北京市醫(yī)療保障局 國家稅務總局北京市稅務局等部門關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

京醫(yī)保發(fā)[2022]37號        2022-12-30

各區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、稅務局、總工會，北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、財政審計局、總工會：

　　為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，進一步健全本市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，規(guī)范醫(yī)療救助管理工作，經市政府同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出如下意見：

　　一、精準確定醫(yī)療救助范圍

　　醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重、具有本市戶籍并參加基本醫(yī)療保險的困難職工和城鄉(xiāng)居民，以及由民政部門認定的社會救助對象，根據醫(yī)療救助對象類別實施分類救助。本市醫(yī)療救助對象分為以下類別：

　　(一)社會救助對象

　　1.特困供養(yǎng)人員、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青;

　　2.民政部門管理的享受原工資40%救濟的60年代初精減退職老職工;

　　3.最低生活保障對象以及生活困難補助人員;

　　4.城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員。

　　(二)因病致貧家庭重病患者

　　不符合本市社會救助對象認定條件，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，一個自然年度內家庭支出醫(yī)療費用較高，在經過基本醫(yī)療保險、大病保險以及商業(yè)保險報銷賠付和各種救助后，家庭負擔的政策范圍內醫(yī)療費用超過家庭承受能力，基本生活出現(xiàn)嚴重困難的本市戶籍人員及其共同生活的家庭成員。

　　同時符合以上多重救助身份的人員按就高不就低原則給予救助，不得重復享受醫(yī)療救助待遇。

　　二、完善救助對象認定條件

　　(一)社會救助對象的認定

　　社會救助對象由本市民政部門按有關規(guī)定進行認定。

　　(二)因病致貧家庭重病患者的認定

　　綜合考慮家庭經濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由市民政部門會同醫(yī)療保障等相關部門合理確定因病致貧家庭重病患者認定條件，具體認定辦法另行明確。

　　三、明確醫(yī)療救助費用保障范圍

　　醫(yī)療救助費用作為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金一部分，納入市級社會保障基金財政專戶，實行市級統(tǒng)籌、分賬核算、專項管理、專款專用。繼續(xù)按照基本公共服務實施標準要求，落實各級財政部門投入保障責任，鼓勵通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。市醫(yī)療保障部門會同財政部門動態(tài)調整籌資標準，各區(qū)財政部門應按照預算編制要求，足額編制本地區(qū)醫(yī)療救助資金預算并按時上解資金。具體管理辦法由市財政部門會同醫(yī)療保障部門另行明確。

　　醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診、住院費用，由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應符合國家有關基本醫(yī)療保險支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

　　四、規(guī)范分類參保資助政策

　　全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，繼續(xù)做好困難群眾資助參保工作，確保及時參保、應保盡保，資助標準由市醫(yī)療保障部門會同財政部門確定，并報市政府批準。

　　五、強化三重制度互補銜接

　　發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險支付范圍和標準，實施公平適度保障;增強大病保險減負功能，對特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象以及生活困難補助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員等困難人群，其城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準降低50%，各費用段報銷比例分別提高5個百分點。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，強化三重制度綜合保障，對基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。

　　六、合理確定醫(yī)療救助水平

　　醫(yī)療救助不設起付標準，社會救助對象就診時發(fā)生的醫(yī)療費用，在經過基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，可按下列政策享受救助。

　　(一)門診救助

　　1.對社會救助對象中的特困供養(yǎng)人員、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青，政策范圍內個人負擔部分按照100%給予救助,不設年度救助最高支付限額。

　　2.對社會救助對象中由民政部門管理的享受原工資40%救濟的60年代初精減退職老職工，政策范圍內個人負擔部分按照80%給予救助,不設年度救助最高支付限額。

　　3.除前述人員以外的社會救助對象，政策范圍內個人負擔部分按照80%給予救助，全年救助最高支付限額8000元。

　　(二)住院救助

　　1.對社會救助對象中的特困供養(yǎng)人員、民政部門管理的因公(病)致殘返城知青，政策范圍內個人負擔部分按照100%給予救助,不設年度救助最高支付限額。

　　2.對社會救助對象中由民政部門管理的享受原工資40%救濟的60年代初精減退職老職工，政策范圍內個人負擔部分按照85%給予救助,不設年度救助最高支付限額。

　　3.除前述人員以外的社會救助對象，政策范圍內個人負擔部分按照85%給予救助，全年救助最高支付限額16萬元。

　　(三)因病致貧家庭重病患者救助

　　因病致貧家庭重病患者及家庭成員上一自然年度內，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，在扣除基本醫(yī)療保險、大病保險以及商業(yè)保險報銷賠付和各種救助后，政策范圍內個人負擔部分，按照3萬元(含)以下30%、3萬元以上至5萬元(含)以下40%、5萬元以上50%的比例分段給予醫(yī)療救助，同一自然年度內只能申請一次，全年救助最高支付限額15萬元。

　　七、統(tǒng)籌完善托底保障措施

　　社會救助對象患有本市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病，進行門診治療或急診留觀發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的相關醫(yī)療費用，政策范圍內個人負擔部分，按不同醫(yī)療救助對象類別的住院救助標準給予救助，相應救助金額并入住院年度累計救助最高支付限額。對規(guī)范轉診且在市域內就醫(yī)的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，予以傾斜救助，具體救助標準由各區(qū)政府確定，并報市醫(yī)療保障和財政部門備案，避免過度保障。

　　八、建立健全防范和化解因病致貧長效機制

　　(一)實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理

　　探索建立因病致貧預警機制，結合實際合理確定監(jiān)測標準。重點監(jiān)測經基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的人員，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置，加強監(jiān)測人群動態(tài)管理，按規(guī)定將符合條件人員納入救助范圍。

　　(二)完善救助綜合保障政策

　　已認定為社會救助對象的，直接獲得醫(yī)療救助。全面建立依申請救助機制，暢通因病致貧家庭重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性，具體辦理程序由醫(yī)療保障部門會同民政部門另行明確。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

　　九、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

　　(一)引導慈善救助積極參與

　　依托市、區(qū)慈善協(xié)會和其他慈善組織，設立補充救助項目，建立政府救助為主導、慈善再救助為補充的政社聯(lián)動模式，推動慈善資源與社會救助、醫(yī)療保障體系有效銜接。加大慈善資源向城鄉(xiāng)低收入群體的傾斜力度，實現(xiàn)慈善精準幫扶。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

　　(二)鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展

　　支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持各區(qū)利用財政資金資助困難群眾購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。

　　十、規(guī)范經辦管理服務

　　(一)全面推進一體化經辦

　　細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。

　　(二)簡化救助申請審核程序

　　簡化申請、審核、救助金給付流程，社會救助對象在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構治療后，按照本實施意見明確的救助標準實行醫(yī)療救助“一站式”直接結算。因特殊原因不能通過醫(yī)療救助“一站式”結算的，結算時個人先墊付醫(yī)療費用后，向戶籍所在區(qū)醫(yī)療保障部門申請報銷。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

　　(三)提高綜合服務管理水平

　　加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇使用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。推動經基層首診轉診的社會救助對象在市域內基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。本市救助對象市域外網上異地就醫(yī)備案、異地安置執(zhí)行本市救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。救助對象門診或住院治療期間，退出社會救助對象身份的，當次門診或住院按原救助對象身份辦理。患者在門診或住院治療期間取得社會救助對象資格的，當次門診或住院按新取得救助對象標準辦理。本實施意見中救助對象未參加本市基本醫(yī)療保險的，經外埠基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人負擔的門診和住院醫(yī)療費用，可按照以上對應類別救助標準給予救助。

　　十一、強化組織保障

　　(一)加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標。各區(qū)要落實主體責任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

　　(二)加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象以及生活困難補助人員、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員等社會救助對象認定工作，會同醫(yī)療保障部門做好因病致貧家庭重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)療保險保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　(三)加強基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。

　　(四)加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設。根據參保人數(shù)和醫(yī)療救助對象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，實現(xiàn)市、區(qū)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))全覆蓋，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍。

　　本實施意見自2023年1月1日起實施，此前醫(yī)療救助政策與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。

北京市醫(yī)療保障局 北京市民政局

北京市財政局 北京市衛(wèi)生健康委員會

國家稅務總局北京市稅務局

中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局

北京市總工會

2022年12月30日