貴州省人民政府辦公廳關于加快發展商業健康保險的實施意見

黔府辦函[2018]135號         2018-8-22

各市、自治州人民政府，貴安新區管委會，各縣(市、區、特區)人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　為貫徹落實《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發[2013]40號)、《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》(國發[2014]29號)及《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》(國辦發[2014]50號)等有關文件精神，促進我省商業健康保險發展，加快完善多層次健康保障服務體系，經省人民政府同意，現提出以下實施意見。

　　一、總體要求

　　全面貫徹黨的十九大精神和習近平總書記在貴州省代表團重要講話精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實黨中央、國務院決策部署，堅持以人為本、豐富健康保障，堅持政府引導、發揮市場作用，堅持改革創新、突出專業服務，充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，使商業健康保險在全省深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“生力軍”作用。

　　二、發展目標

　　到2020年，在我省基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業。實現商業健康保險運行機制較為完善、服務能力明顯提升、服務領域更加廣泛、投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著提高。基本建立符合我省實際，以基本醫療保險為主體、商業健康保險為重要組成部分的多層次醫療保障體系。

　　三、重點任務

　　(一)加快發展我省商業健康保險。

　　1.大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的保障需求。

　　2.實施企業和個人健康保險倍增計劃。支持有條件的各類企業建立健全與商業健康保險相銜接的員工健康保障機制，鼓勵企業在參加基本醫療保險的基礎上，為職工投保商業健康保險。鼓勵個人和家庭結合自身經濟條件購買商業健康保險。到2020年，我省人均商業健康保險保單持有量較2015年翻一番。

　　3.推動商業健康保險產品創新。支持商業保險機構針對不同市場設計不同的健康保險產品。根據多元化醫療服務需求，探索開發針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務的健康保險產品。發展失能收入損失保險，補償在職人員因疾病或意外傷害導致的失能收入損失。適應人口老齡化、家庭結構變化、慢性病治療等需求，按照國家要求大力開展長期護理保險試點，加快發展多種形式的長期商業護理保險。開發中醫藥養生保健、治未病保險產品，滿足社會對中醫藥服務多元化、多層次的需求。積極開發滿足老年人保障需求的健康養老產品，實現醫療、護理、康復、養老等保障與服務的有機結合。

　　4.擴大商業健康保險增值服務。支持商業保險機構與醫療、體檢、護理等機構合作,積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，搭建覆蓋醫療、體檢、遠程健康監測、健康促進等的合作服務網絡，加強健康風險評估和干預，為參保人提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等健康管理服務，降低健康風險，減少疾病損失。

　　5.完善意外傷害醫療保險體系。支持商業保險機構與公共服務機構對接，針對老年人、進城務工人員、青年志愿者等特殊風險人群，開發多種形式的意外傷害醫療保險產品。

　　(二)積極拓寬商業健康保險服務領域。

　　1.延伸商業健康保險產業鏈條。鼓勵健康保險機構投資興辦醫療、體檢、護理、健康護理培訓、社區養老等服務機構，參與公立醫院改制，創新健康保險機構與相關服務機構的合作模式。

　　2.提高醫療執業保險覆蓋面。加快發展醫療責任保險、醫療意外保險，探索發展多種形式的醫療執業保險，分擔醫療執業風險，促進化解醫療糾紛，保障醫患雙方合法權益，推動建立平等和諧醫患關系。同步推進各級各類公立醫療機構參加醫療責任保險,積極引導企業、社會資本等興辦的醫療機構參加醫療責任保險，促進我省“平安醫院”建設。支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于商業保險機構承保區域范圍內任一執業地點。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。

　　3.支持健康產業科技創新。促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰略性新興產業。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，幫助企業解決融資難題，化解投融資和技術創新風險。

　　(三)推動完善醫療保障服務體系。

　　1.全面推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。按照《省人民政府辦公廳關于印發貴州省全面實施城鄉居民大病保險方案的通知》(黔府辦函[2015]194號)要求，全面落實城鄉居民大病保險全覆蓋工作。堅持政府、個人和商業保險機構共同分擔大病風險的責任機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，科學合理確定籌資標準、保障范圍和保障水平，全面推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險工作。發揮市場機制作用，公開、公正選擇有資質的商業保險機構承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。規范商業保險機構承辦服務，規范大病保險招投標流程和保險合同，明確結余率和盈利率控制標準，與基本醫保和醫療救助相銜接，提供“一站式”服務。逐步提高城鄉居民大病保險統籌層次，建立健全獨立核算、醫療費用控制、風險調節等管理辦法，增強抗風險能力。

　　2.穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。加大各地政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開的要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質量。規范經辦服務協議，建立激勵和約束相結合的評價機制。要綜合考慮基金規模、參保人數、服務內容等因素，科學確定商業保險機構經辦基本醫保費用標準，并建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態調整機制。

　　3.完善商業保險機構和醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。利用商業健康保險機構的專業知識，發揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾問題。發揮商業健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，強化商業保險機構對定點醫療機構醫療費用的監督控制和評價，增強醫保基金使用的科學性和合理性。

　　(四)提升商業健康保險管理和服務水平。

　　1.加強管理制度建設。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠等制度。商業保險機構要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。進一步完善行業服務評價體系，規范健康保險服務標準，建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價制度。健全商業保險機構誠信記錄制度，加強信用體系建設，開展守信激勵和失信懲戒。

　　2.切實提升專業服務能力。商業保險機構要加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，大力引進醫學專業人員，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，應綜合考慮商業健康保險經營區域、服務人數、服務管理要求等因素，按照長期健康保險的經營標準，完善組織架構，健全規章制度，加強服務隊伍建設，提升專業經營和服務水平。

　　3.努力提供優質服務。商業保險機構要精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，簡化理賠手續，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。發揮統一法人管理和機構網絡優勢，開展異地轉診、就醫結算服務。通過電話、網絡等多種方式，提供全方位的咨詢、查詢、受理和投訴等服務。運用現代技術手段，發揮遠程醫療和健康服務平臺優勢，共享優質醫療資源，不斷創新和豐富健康保險服務方式。

　　4.推動信息化建設與資源共享。鼓勵商業保險機構參與人口健康數據應用平臺建設，推進全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷數據庫資源有效整合。建立人口健康信息跨機構、跨區域共享機制，支持經辦基本醫療保險或承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的就醫人員信息、醫療服務數據以及費用結算數據等信息的交換和共享。支持商業保險機構運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　5.加強監督管理。完善多部門監管合作機制，按照職責分工加強對商業保險機構的監督檢查，依法及時處理處罰有關違法違規行為，確保有序競爭。貴州保監局要不斷完善專業監管體系，加大商業健康保險監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環節的監管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規范商業健康保險市場秩序。嚴格落實城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業保險機構要主動接受和配合政府有關職能部門的監督。加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度，情節嚴重的取消經辦資格，在全省范圍內通報。涉嫌構成犯罪、依法需要追究刑事責任的，移送司法機關查處。

　　四、完善發展商業健康保險的支持政策

　　(一)加強組織領導和部門協同。各地、各有關部門要充分認識加快商業健康保險發展的重要意義，強化組織領導，密切協作配合。省衛生計生委、省發展改革委要將商業健康保險發展納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署。省人力資源社會保障廳、省衛生計生委要做好城鄉居民大病保險和委托商業保險參與經辦等工作。省民政廳要督促各地做好對符合資助條件的城鄉困難人員的核定和參合參保資助資金的籌集工作，并積極協助辦理相關手續。貴州保監局要加大監督檢查力度，規范商業保險機構的市場行為，保護投保人合法權益，促進行業健康發展。各地要加大各項工作力度，促進本地區商業健康保險服務業持續健康發展。

　　(二)引導投資健康服務產業。強化“險資入黔”工作聯系制度，建立適合商業健康保險資金投資的動態項目庫，適時開展保險融資項目推介。積極引進商業健康保險資金，充分發揮商業健康保險資金長期投資優勢，支持保險公司通過投資企業股權、債權等多種形式，推動商業健康保險資金投資健康服務業。同時，鼓勵各地采取多種方式，引導商業健康保險資金支持健康服務業重大項目建設。各地要統籌健康服務業發展需要，加強對具有社會公益性的商業健康保險用地保障工作。

　　(三)落實財政稅收等支持政策。落實企業為職工支付補充醫療保險費的企業所得稅稅前扣除等健康保險有關扶持政策，支持商業保險公司來黔設立經營健康保險業務的分支機構，適時設立我省專業健康保險(法人)機構。

　　(四)營造良好社會氛圍。大力普及商業健康保險知識，支持商業健康保險“進社區、進農村、進學校、進企業、進機關”活動，增強人民群眾的健康保險意識。以商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

　　附件：重點任務分工及時間進度安排

貴州省人民政府辦公廳

2018年8月22日