甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省城鄉居民大病保險實施方案的通知

 

甘政辦發[2023]82號           2023-11-1

 

各市、自治州人民政府，甘肅礦區辦事處，蘭州新區管委會，省政府各部門，中央在甘各單位：

 

　　《甘肅省城鄉居民大病保險實施方案》已經省政府同意，現印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。

 

甘肅省人民政府辦公廳

 

2023年11月1日

 

甘肅省城鄉居民大病保險實施方案

 

　　為進一步完善城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度，減輕人民群眾醫療費用負擔，結合實際，制定本方案。

 

　　一、基本原則

 

　　(一)以人為本，保障大病。堅持把維護人民群眾健康權益放在首位，不斷提高大病保障水平和服務可及性，切實減輕大病患者、困難群眾醫療費用負擔。

 

　　(二)統籌協調，政策聯動。充分發揮城鄉居民基本醫保與大病保險、醫療救助的協同互補作用，確保政策緊密銜接，形成保障合力。

 

　　(三)政府主導，專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構(以下簡稱保險公司)承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和保險公司專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

 

　　(四)規范管理，持續發展。健全完善承辦大病保險保險公司準入、退出和監管制度，建立考核評價機制，實現可持續發展。

 

　　二、保障對象

 

　　大病保險保障對象為全省城鄉居民基本醫保參保人員。

 

　　三、籌資機制

 

　　(一)籌資標準。大病保險籌資標準在90元基礎上提高25元，達到每人每年115元。根據全省城鄉居民基本醫保的參保人數和籌資標準確定大病保險籌資額，大病保險籌資額從城鄉居民基本醫療保險基金中提取。籌資標準根據大病保險基金運行情況動態調整。

 

　　(二)統籌層次。大病保險實行省級統籌，全省統一籌資標準、統一待遇政策、統一基金管理、統一經辦管理。

 

　　四、保障范圍

 

　　(一)醫療費用保障范圍。在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用、門診慢特病治療費用，經城鄉居民基本醫保報銷后達到大病保險起付標準以上的費用，大病保險按規定予以報銷。

 

　　(二)意外傷害費用保障。經保險公司認定，無第三方責任人的意外傷害患者產生的政策范圍內住院醫療費用，經基本醫保報銷后，納入大病保險報銷范圍。

 

　　(三)定點醫療機構。醫保定點醫療機構即為大病保險定點醫療機構，大病保險不再另行確定定點醫療機構。保險公司在定點醫療機構設立服務窗口，為參保患者提供“一站式”便捷服務。

 

　　五、待遇保障

 

　　(一)年度起付標準。全省大病保險起付標準為5000元，特困人員、孤兒、城鄉低保對象和農村返貧致貧人口大病保險起付標準為2500元。

 

　　(二)支付比例。大病保險起付標準以上的政策范圍內費用0—1萬元(含1萬元)報銷60%;1—2萬元(含2萬元)報銷65%;2—5萬元(含5萬元)報銷70%;5—10萬元(含10萬元)報銷75%;10萬元以上報銷80%。對特困人員、孤兒、城鄉低保對象和農村返貧致貧人口大病保險支付比例在普通群眾報銷基礎上提高5個百分點。

 

　　(三)年度最高支付限額。城鄉居民大病保險不設年度最高支付限額。

 

　　年度起付標準和支付比例根據經濟社會發展、人民健康需求、基金支撐能力等情況合理調整。

 

　　六、資金管理

 

　　(一)資金上解。當年大病保險資金按上年度財政部審核認定的實際參保人數計算，每年3月15日前以市州為單位從當地城鄉居民基本醫保基金中上繳到省財政廳社會保障基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。

 

　　(二)資金撥付。省財政廳在收到用款計劃和用款申請后及時進行審核，分別在一季度、二季度、三季度末分3次將大病保險當年籌資額的85%撥付至省醫保局支出戶，再由省醫保局撥付至保險公司賬戶，其余籌資額的15%作為年度考核資金，經考核后按合同規定清算。

 

　　(三)資金清算。大病保險資金按自然年度進行清算。按照收支平衡、保本微利的要求，合理控制保險公司盈利率，從當年籌資總額中支付大病保險報銷金額、合理服務管理成本和盈利資金后，仍有結余的，將結余部分全額納入省級大病保險基金專戶，用于大病保險的風險調節;當年籌資總額不足以支付大病保險報銷金額、合理服務管理成本和盈利資金的，扣除盈利資金，盈利資金仍不足以彌補的部分，從歷年大病保險基金結余中對實際大病保險報銷金額和合理服務管理成本足額支付。

 

　　七、承辦服務

 

　　(一)確定經辦主體。以政府購買服務的方式開展大病保險經辦服務。省醫保局會同省財政廳、國家金融監督管理總局甘肅監管局，通過政府采購公開招標確定的保險公司承辦全省大病保險工作。參加投標的保險公司應符合保險監管部門規定的基本準入條件，自愿參加投標。對保險公司承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征增值稅和保險業務監管費。

 

　　(二)嚴格履行服務合同。由省醫保局與中標的保險公司簽訂城鄉居民大病保險服務合同，合同約定服務管理成本、盈利、服務內容等，合作期限原則上不低于3年。雙方嚴格履行服務合同，出現違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，立即終止和解除合同，按合同約定處理。

 

　　(三)提升服務能力。保險公司應對大病保險資金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要主動加強與醫保經辦機構、定點醫療機構的溝通協作，主動開展內部稽核，確保符合條件的參保患者大病保險待遇應享盡享。要設置服務窗口、網點、配備專職工作人員，確保硬件服務設施完善齊全、大病保險規范報銷。要按照與各定點醫療機構簽訂的協議，向定點醫療機構及時支付大病保險報銷費用，確保住院醫療費用“一站式”結報。要建立完善的大病保險系統，根據實際運行情況不斷優化和維護數據接口，實現與醫保信息平臺的有效對接和數據傳輸、聯網結算。

 

　　八、監督管理

 

　　(一)加強日常監督。保險公司每月定期向同級醫保經辦機構抄送大病保險運行情況報告，醫保經辦機構要對大病保險報銷數據與基本醫保報銷情況進行比對，核實政策落實情況。

 

　　(二)加強內部稽核。各級醫保部門、醫保經辦機構、定點醫療機構要積極配合保險公司開展醫療巡查和稽核工作，提高醫保基金結算效率、確保基金支付安全。

 

　　(三)加強考核評估。按年度對大病保險工作進行考核，重點考核政策落實、基金安全、經辦效能等情況，考核結果與大病保險經辦成本的撥付相掛鉤。委托會計師、審計師事務所等第三方機構對保險公司大病保險經辦工作進行評估。

 

　　九、工作要求

 

　　(一)加強組織領導。各地各有關部門要充分認識做好大病保險工作的重要性，進一步健全政府領導、部門參與的工作機制，加強與基本醫保報銷的銜接，發揮政策合力。各級醫保部門要加強統籌協調，加大對大病保險工作的指導，確保大病保險政策持續平穩運行。

 

　　(二)加強部門協作。大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各級各相關部門要各負其責、協同配合，加強對大病保險工作的管理服務和督促指導，切實保障參保人合法權益。省醫保局負責完善大病保險制度，以及承辦保險公司的招標、評估、監管等工作，省級醫保經辦機構負責大病保險日常監督、內部稽核、考核評估、資金清算、經辦指導等工作。省財政廳負責大病保險資金上解、撥付及監督等工作。國家金融監督管理總局甘肅監管局負責做好大病保險承辦資格認定、行業監管等工作。保險公司要嚴格執行合同，不斷提升服務能力。

 

　　(三)加強政策宣傳。各地各有關部門和單位要通過多種途徑，進一步加大政策宣傳力度，切實提高群眾知曉率，及時回應社會關切，合理引導預期，為大病保險工作營造良好社會氛圍。

 

　　本方案自2024年1月1日起執行。省政府辦公廳2018年印發的《甘肅省城鄉居民大病保險工作實施方案(2018版)》(甘政辦發〔2018〕72號)同步廢止。