梅州市人民政府關于印發梅州市城鄉居民醫療保險辦法的通知

梅市府〔2024〕11號       2024-09-12

各縣(市、區)人民政府(管委會)，市府直屬和中央、省屬駐梅各單位：

　　現將《梅州市城鄉居民醫療保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。

梅州市人民政府

2024年9月12日

梅州市城鄉居民醫療保險辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為完善我市城鄉居民醫療保險制度，促進城鄉經濟社會協調發展，共享經濟社會發展成果，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)和《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關于印發〈廣東省深化醫療保障制度改革若干措施〉的通知》(粵辦發〔2020〕41號)等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法的城鄉居民醫療保險包括城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)、城鄉居民大病保險。

　　第三條 城鄉居民醫療保險遵循以下原則：

　　(一)堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續，堅持政府主導、市場參與、科學管理、機制創新，堅持多元籌資、平穩運行、便民惠民的原則;

　　(二)個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應的原則;

　　(三)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

　　(四)堅持屬地管理的原則。

　　第四條 本市城鄉居民醫療保險實行統一參保繳費、統一待遇標準、統一基金管理、統一就醫管理、統一信息系統、統一經辦服務。

　　第五條 市醫療保障行政部門負責牽頭組織實施全市城鄉居民醫療保險工作，指導各縣(市、區)落實相關城鄉居民醫療保險政策。各縣(市、區)醫療保障行政部門負責具體實施本行政區域的城鄉居民醫療保險工作。醫療保障經辦機構負責按規定做好城鄉居民醫療保險經辦工作。

　　稅務部門負責城鄉居民醫療保險費申報、征收等工作。

　　財政部門負責財政補助資金的籌集，按照社會保險基金財務及會計制度規定，加強基金收支監督管理。市財政部門負責基金財政專戶的監督管理，會同市醫療保障行政部門督促各縣(市、區)落實財政補助資金。

　　民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員的認定、信息共享和協助參保等工作。

　　農業農村(鄉村振興)部門負責做好納入監測范圍的農村易返貧致貧人口的認定、信息共享和協助參保等工作。

　　教育部門負責組織和協調學校開展參保宣傳，指導學校協助醫療保障經辦機構辦理學生參保繳費手續。

　　衛生健康、市場監督管理部門負責配合城鄉居民醫療保險制度改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫藥服務行為，努力滿足參保人醫療服務的基本需求，提供優質的基本醫療服務。

　　發展改革、公安、審計、殘聯、退役軍人事務等部門按照各自職責做好相關工作。

　　第六條 各縣(市、區)人民政府應當落實居民醫保擴面征繳第一責任人責任，將城鄉居民醫療保險工作所需經費列入財政預算。

　　第七條 下列人員為我市居民醫保的參保人：

　　(一)未參加職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)的本市戶籍的城鄉居民;

　　(二)持有本市居住證且未在原籍地參加居民醫保或職工醫保的人員;

　　(三)本市行政區域內就讀的非本市戶籍全日制在校學生、學齡前兒童;

　　(四)在本市居住，持有永久居留證的未就業外國人和辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民。

　　第二章 基金籌集和管理

　　第八條 居民醫保基金實行市級統籌，并由下列各項構成：

　　(一)參保人個人繳費;

　　(二)財政補助資金;

　　(三)利息收入;

　　(四)其他收入。

　　第九條 居民醫保個人繳費標準按照不低于國家和省的標準確定，由市醫療保障行政部門向社會公布。

　　第十條 各級財政補助資金按照國家、省、市有關規定執行。

　　第十一條 民政部門認定的特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員和農業農村(鄉村振興)部門認定的農村易返貧致貧人口，居民醫保個人繳費部分給予全額資助。重度殘疾人員、農村純生二女結扎的夫婦雙方及其年齡在14周歲以內的女孩、優撫對象等符合相關政策享受當地政府全額資助參保的人員，居民醫保個人繳費部分由縣級人民政府統籌安排給予全額資助。

　　第十二條 鼓勵單位和個人等社會力量對參保人給予個人繳費資助。

　　第十三條 參保人繳納居民醫保費后，在居民醫保待遇享受期開始前發生死亡、重復繳費、參加職工醫保、在其他統籌地區重復參加居民醫保、參軍等情況的，醫療保障經辦機構可在終止相關居民醫保參保關系的同時，依申請為個人辦理退費。參保人在居民醫保待遇享受期開始后，暫停居民醫保參保關系的，個人繳費不再退回。

　　第十四條 全日制在校學生原則上應在學籍地參加居民醫保，允許以學校為單位統一向醫療保障經辦機構辦理參保登記，再向征收機構辦理申報繳費。

　　第十五條 建立居民醫保基金預付制度。每年年初按上一年度居民醫保基金支付醫療費用的一定比例預撥周轉資金，供定點醫療機構本年度周轉使用，確保參保人合規醫療費用按時足額支付。

　　第十六條 居民醫�；�金出現收支缺口時，按照《梅州市人民政府辦公室關于印發梅州市城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌工作方案的通知》(梅市府辦〔2019〕9號)規定執行。

　　第十七條 居民醫�；�金納入市醫�；�金財政專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或挪用。

　　第十八條 城鄉居民大病保險資金主要從居民醫保基金中籌集。個人無需繳費。

　　第十九條 市醫療保障行政部門會同市財政部門根據國家、省有關規定并結合我市居民醫�；�金收支結余情況，制定城鄉居民大病保險預決算機制。

　　第二十條 市醫療保障行政部門根據城鄉居民大病保險服務需求，原則上按照法定招標程序選定全市統一的承保商業保險機構。市醫療保障行政部門與商業保險機構簽訂承保協議書。

　　第三章 醫保待遇

　　第二十一條 每年9月1日至12月31日為下一醫保年度的集中參保期。參保人在集中參保期繳納居民醫保費的，從次年1月1日起享受當年度醫保待遇。

　　第二十二條 在集中參保期結束后符合中途參保的人員，按全年度個人繳費標準繳納居民醫保費，并按下列規定享受居民醫保待遇：

　　(一)收入型醫療救助對象和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，從有關部門認定其醫療救助資格之日起享受居民醫保待遇;

　　支出型醫療救助對象，從參保之日起享受居民醫保待遇。

　　(二)新生兒可憑出生醫學證明參保，不受戶籍或者居住地限制。出生6個月內參保的，其出生到參保前所發生的醫療費用給予支付;出生6個月后參保的，從參保次月起享受居民醫保待遇。新生兒出生6個月內死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫學證明在父親或者母親戶籍地參加居民醫保。

　　(三)下列人員從繳費次月起享受居民醫保待遇：

　　l當年已辦理職工醫保中止手續的人員和退休且累計繳費未達到規定最低繳費年限的職工退休人員;

　　2外市就讀回梅的應屆畢業生，中途轉入本市就讀的全日制在校學生、學齡前兒童;

　　3新遷入本市戶籍人員;

　　4刑滿釋放人員、退役士兵、重度殘疾人等特殊群體;

　　5因特殊原因錯過集中參保期的穩定脫貧人員。

　　第二十三條 在待遇享受期開始后未按時繳納居民醫保費的，可按規定辦理居民醫保費補繳手續，補繳后按規定享受醫保待遇。1月1日至6月30日期間辦理補繳的，應按當年度個人繳費標準繳費;7月1日至9月30日期間辦理補繳的，除繳納當年度個人繳費標準外，還應當繳納財政補助部分。

　　第二十四條 參保人辦理補繳手續的，按規定設置待遇享受等待期，等待期內不享受居民醫保待遇。等待期具體標準根據國家和省有關要求確定。

　　第二十五條 居民醫保基金的支付范圍，統一按規定的藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及相應醫保支付標準執行。

　　第二十六條 參保人治療發生的乙類藥品，參保人按藥品費用的支付標準負擔10%后，再由居民醫�；�金按規定支付，超出藥品費用支付標準的由參保人承擔。

　　第二十七條 參保人在規定的時間內一次性繳納一個年度的居民醫保費的，按規定享受普通門診、門診特定病種、住院待遇。

　　參加本市居民醫保的參保人，享受城鄉居民大病保險待遇。

　　第二十八條 普通門診統籌。

　　(一)普通門診統籌就醫管理實行定點醫療。參保人可選擇市內1家基層醫療機構(鎮衛生院、社區衛生服務中心或者大中專院校校屬醫院等)和1家鎮衛生院(社區衛生服務中心)一體化管理的衛生站作為普通門診定點醫療機構，原則上一年一定。

　　(二)參保人因居住地遷移等情形需要變更普通門診定點醫療機構的，應在每年9月至12月期間通過醫療保障經辦機構提供的線上線下渠道辦理選點變更手續。未在規定時間內辦理選點變更手續的，默認原普通門診定點醫療機構為下一年度普通門診定點醫療機構。已辦理異地就醫備案手續的參保人，可在備案有效期內選擇1家備案地的基層定點醫療機構作為普通門診定點醫療機構。

　　(三)參保人在選定普通門診定點醫療機構發生的政策范圍內費用，不設起付標準，支付比例為60%;參保人在非定點醫療機構就醫的門診費用和門診診查費，居民醫�；�金不予支付。參保人普通門診每月最高支付限額50元，年度累計最高支付限額300元。

　　第二十九條 門診特定病種的具體范圍、待遇標準、管理服務等，按照基本醫療保險門診特定病種管理的規定執行。

　　第三十條 住院待遇。

　　參保人在定點醫療機構住院發生符合醫保政策范圍內的醫療費用，居民醫�；�金按規定給予支付;除急診、搶救等特殊情況外，在非定點醫療機構發生的醫療費用，居民醫�；�金不予支付。

　　參保人在定點醫療機構住院前產生因病情危重的急診和搶救門診費用納入住院報銷;在非定點醫療機構產生因病情危重急診和搶救門診費用按同級別醫療機構住院報銷比例報銷。

　　(一)市內住院。

　�、被�本醫療保險。起付標準按醫療機構級別確定，分別為一級醫療機構(含未定級的醫療機構)200元、二級醫療機構450元、三級醫療機構800元。支付比例為一級醫療機構(含未定級的醫療機構)90%、二級醫療機構80%、三級醫療機構65%。

　　同一醫保年度，參保人24小時內因病情需要在本市醫療機構間按規定辦理轉院治療，低級別醫療機構轉高級別醫療機構治療的，只計算起付標準的差額部分;高級別醫療機構轉低級別醫療機構或同級別醫療機構之間治療的，不再計算起付金。

　　參保人住院費用中的中醫藥費用占住院醫療總費用30%以上的，中醫藥費用部分支付比例提高20%，中醫藥費用提高支付比例后的最高報銷金額不得超過本次住院中醫藥費用。

　　2大病保險。參保人住院、門診特定病種費用經居民醫�；�金按規定支付后，累計個人負擔的合規醫療費用達到大病保險起付標準部分，由大病保險按規定支付。

　　(1)住院。參保人在居民醫保基金支付后需個人自付的住院醫療費用，年度累計個人自付費用10000元以上部分，由大病保險按規定進行支付。支付比例為：10000元至30000元的部分，按75%比例支付;30000元以上部分，按80%比例支付。

　　特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，年度累計個人自付費用2000元以上部分，由大病保險按規定進行支付。支付比例為：2000元至30000元的部分，按80%比例支付;30000元以上部分，按85%比例支付。

　　最低生活保障對象年度累計個人自付費用5000元以上部分，由大病保險按規定進行支付。支付比例為：5000元至30000元的部分，按80%比例支付;30000元以上部分，按85%比例支付。

　　(2)門診特定病種。參保人在居民醫�；�金支付后需個人自付的門診特定病種費用，年度累計個人自付費用7000元以上部分，由大病保險按75%比例支付。

　　(3)建立對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制，具體政策標準根據國家和省有關要求確定。

　　(二)市外住院。

　　1.參保人通過異地就醫備案的，在備案地定點醫療機構就醫發生符合醫保政策范圍內的醫療費用，起付標準參照市內同級別醫療機構標準執行，報銷比例為：一級醫療機構(含未定級的醫療機構)80%、二級醫療機構70%、三級醫療機構60%。大病保險待遇標準參照市內住院標準支付。備案有效期內回參保地就醫的，待遇標準按照市內就醫政策執行。

　　2.未通過異地就醫備案的外出就醫參保人，醫療費用起付標準為2000元，報銷比例為：一級醫療機構(含未定級的醫療機構)70%、二級醫療機構60%、三級醫療機構45%。大病保險報銷比例按市內住院的標準相應降低10%。

　　3.參保人以個人承諾方式辦理異地就醫備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后享受異地就醫備案政策待遇;在未補齊資料前，參照未通過異地就醫備案政策待遇執行。

　　(三)參保人因患惡性腫瘤、腎功能衰竭需多次住院放(化)療、血液透析治療，從診斷的首次住院起，一個醫保年度內在同一醫院住院的，按該級別定點醫療機構的起付標準計算一次起付金。

　　第三十一條 年度最高支付限額：

　　(一)基本醫療保險。參保人在一個醫保年度內發生的普通門診統籌、門診特定病種、住院(含生育)政策范圍內的醫療費用，納入居民醫保年度最高支付限額。年度最高支付限額為50萬元。

　　(二)大病保險。參保人在一個醫保年度內發生的達到大病保險起付標準的門診特定病種、住院政策范圍內的醫療費用，納入年度最高支付限額累計計算，最高支付限額為20萬元。特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口不設年度最高支付限額。

　　(三)參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。

　　第三十二條 參保人在定點醫療機構所發生的符合規定的生育醫療費用納入居民醫保支付范圍。

　　(一)住院費用。參保人在定點醫療機構住院發生的生育醫療費用，按同級別醫療機構住院報銷比例進行支付。

　　(二)產檢補助。參保人在定點醫療機構發生的產前檢查費用享受一次性補助，每孕次補助300元。

　　(三)實際費用額低于補助標準的按實際費用額支付，高于補助標準的按補助標準支付。

　　第三十三條 0—14周歲(含14周歲)患白血病、先天性心臟病的參保兒童，在市內定點醫療機構住院發生的治療白血病、先天性心臟病對應病種的醫療費用，居民醫保支付比例上調5%。

　　第三十四條 人工耳蝸列入基本醫療保險基金支付部分費用的醫用耗材類項目，基本醫療保險基金支付應當同時滿足以下條件：

　　(一)雙耳重度或者極重度感音神經性聾患者;

　　(二)7周歲以下的語前聾患者或者經聽力語言康復后有一定聽力言語基礎的18周歲以下語前聾患者。

　　人工耳蝸材料實行項目及最高限額管理，最高支付限額16萬元，個人自付40%后再按基本醫療保險規定報銷。

　　第三十五條 參保人在定點醫療機構進行白內障手術的，按該定點醫療機構等級普通住院報銷比例進行支付，每例最高支付限額不超過1700元。參保人個人負擔的合規醫療費用按規定納入大病保險報銷待遇保障范圍。

　　第三十六條 在本市就讀的全日制在校學生在異地就醫發生的符合醫保政策范圍內的住院醫療費用，符合以下情形之一的不需要辦理備案手續，按規定納入醫保待遇享受范圍并執行市內就醫同等待遇：

　　(一)法定節假日、寒暑假、因病休假(休學)期間在戶籍所在地市定點醫療機構發生的住院醫療費用;

　　(二)異地分校學習期間，在學校所在地市定點醫療機構發生的住院醫療費用;

　　(三)實習期間，在實習所在地市定點醫療機構發生的住院醫療費用。

　　第三十七條 參保人在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，按以下規定享受醫保待遇：

　　(一)居民醫保參保人參加職工醫保并符合享受職工醫保待遇期間，按規定享受職工醫保待遇，不再享受居民醫保待遇。

　　(二)已參加居民醫保、職工醫保的參保人，職工醫保停保后，按規定申請恢復居民醫保待遇。入院時為職工醫保狀態，出院時為居民醫保參保狀態的，按規定享受居民醫保待遇。

　　第三十八條 下列費用不納入居民醫保基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外就醫的;

　　(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢的。

　　第三十九條 參保人住院治療后符合出院指征拒不出院的，從醫療機構確認出院之日起，參保人所發生的住院醫療費用由本人負擔。

　　第四章 醫療費用結算

　　第四十條 參保人在定點醫藥機構就醫，實行“一站式”結算服務；因非主觀原因未能享受“一站式”結算服務的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式辦結。

　　第四十一條 居民醫保費用結算按照國家、省、市有關規定實行總額預算管理下的以按病種分值付費為主的多元復合醫保支付方式，普通門診實行在總額預算管理下的按人頭付費。具體結算方式由市醫療保障行政部門會同市財政部門制定并組織實施。

　　第五章 監督管理

　　第四十二條 定點醫藥機構實行協議管理，由各級醫療保障經辦機構與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議，規范醫藥服務行為。

　　第四十三條 定點醫藥機構應當具備醫保部門要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫療保險信息系統有效對接。

　　第四十四條 定點醫療機構應當按照醫保待遇支付范圍和規定提供醫療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務，為參保人提供醫療費用明細清單。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫療服務的，應當經參保人或者其近親屬、監護人同意。

　　第四十五條 醫療保障行政部門等行政執法主體依法開展城鄉居民醫療保險監督檢查時，定點醫藥機構、有關單位和個人應該予以配合。

　　第四十六條 各縣(市、區)人民政府應當加強對居民醫保基金收支的監督管理，完成市下達的居民醫保費征收任務，確保居民醫�；�金收支平衡。

　　第四十七條 各縣(市、區)人民政府應當加強鎮(街)居民醫保網點公共服務平臺和經辦能力建設，配齊配強經辦工作力量，為參保人提供方便快捷服務。

　　第四十八條 各縣(市、區)人民政府應當定期研究分析居民醫�；�金的運行情況，及時解決存在問題，對居民醫�；�金的管理、使用和貫徹醫保政策的情況進行監督，協調推進醫保制度順利實施和平穩運行。

　　第四十九條 任何組織和個人有權舉報、投訴定點醫藥機構、用人單位、參保人、醫療保障經辦機構和相關部門工作人員涉及城鄉居民醫療保險的違法行為。

　　第六章 附則

　　第五十條 本辦法自2025年1月1日起施行，有效期5年。本辦法施行前，繼續按原城鄉居民醫療保險政策執行。國家和省對城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險另有規定的，從其規定。