青海省醫療保障局 青海省財政廳關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知

青醫保局發〔2022〕141號          2022-12-29

各市、自治州醫療保障局，財政局：

　　為貫徹落實《中共青海省委 青海省人民政府關于青海省深化醫療保障制度改革的實施意見》(青發〔2021〕9號)，進一步完善高海拔地區參保人員跨省異地就醫保障機制，根據《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》精神，結合我省實際，現就進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作有關事項通知如下：

　　一、明確目標任務

　　2025 年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全省跨省異地就醫結算能力顯著提升;住院費用直接結算率提高到70%以上;普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番;基本實現跨省異地就醫醫保報銷線上線下通辦。

　　二、提高跨省異地就醫直接結算待遇水平

　　(一)統一跨省異地就醫結算支付政策。

　　1.統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策。跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病等醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍，以下簡稱“支付范圍”)，執行我省規定的基本醫療保險待遇支付政策(起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策，以下簡稱“醫保待遇支付政策”)。

　　2.跨省異地就醫費用手工報銷執行我省規定的支付范圍及醫保待遇支付政策。

　　(二)明確跨省異地就醫備案人員范圍。職工、城鄉居民參保人員跨省異地就醫(含普通門診、住院、藥店購藥)實行登記備案管理。跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員;跨省臨時外出就醫人員包括跨省轉診就醫人員，因工作、旅游等原因跨省異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。

　　(三)調整跨省異地就醫報銷政策。

　　1.跨省異地長期居住人員、跨省轉診就醫人員、跨省異地急診搶救人員的就醫費用，執行參保地相同的醫保待遇支付政策，不下浮支付比例。

　　2.非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員的費用，在參保地相同醫保待遇支付政策的基礎上支付比例下浮10%。

　　3.跨省異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，就醫費用執行參保地相同的醫保待遇支付政策，不下浮支付比例。

　　4.跨省異地在非定點醫療機構發生的急診搶救費用，執行參保地相同級別醫療機構的醫保待遇支付政策;除急診搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。

　　5.實行跨省異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫保待遇�？缡‘惖亻L期居住人員在備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，執行參保地相同的醫保待遇支付政策。

　　6.無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫直接結算范圍，按跨省異地就醫備案類型結算相關費用，就醫地醫保經辦機構應將相關費用一并納入核查范圍。

　　三、規范跨省異地就醫直接結算備案管理

　　(一)統一跨省異地就醫備案有效期限。

　　1.跨省異地長期居住人員，實行“一次備案、長期有效”，備案生效 6 個月內，原則上不得申請再次變更。

　　2.跨省臨時外出就醫人員備案有效期一般為6個月，患有惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭和血友病的四類病種人員，備案有效期為1年。

　　3.參保人員辦理跨省異地就醫備案后，可直接在備案就醫地已開通跨省異地就醫聯網結算服務的定點醫藥機構享受住院、普通門診(含門診慢特病)就醫及藥店購藥費用直接結算。

　　4.有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院的，出院時不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫療費用。

　　(二)明確跨省異地就醫備案地域。參保人員申請跨省異地就醫備案時，直接備案到就醫地市或直轄市;其中到省級統籌地區就醫的，可直接備案到就醫省份。

　　(三)統一跨省異地就醫備案補辦機制。參保人員未及時辦理跨省異地就醫備案的，跨省出院結算前可補辦異地就醫備案登記，就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用直接結算，方便參保人享受跨省異地就醫費用直接結算。

　　四、優化跨省異地就醫經辦管理服務

　　(一)拓寬跨省異地就醫登記備案渠道。按照統一、精簡、高效、便民的原則，為參保人提供線上與線下為一體的多渠道跨省異地就醫備案渠道。線上備案渠道包括國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、青海醫保APP等，實現“網上辦”、“掌上辦”。 線下備案渠道包括參保地的醫保經辦機構窗口以及各級政務服務中心的醫保服務窗口。各市(州)醫保部門要簡化辦理流程，縮短辦理時限，優化備案方式，為參保人員提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。

　　(二)方便符合條件的參保人員異地轉診就醫。參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫，確因病情需要跨省異地就醫的，可在符合轉診資格的醫療機構辦理轉診手續。定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案，確因疾病治療需要，應按規定為患者開具跨省異地就醫轉診證明，不得將在本地區住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的，參保地醫保經辦機構應簡化跨省異地就醫備案手續，方便參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。

　　(三)規范參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫。參保人員跨省異地就醫時，應在就醫地的跨省聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作，積極主動指引未辦理跨省異地就醫備案人員及時辦理備案手續，為符合就醫地規定的參保人員，提供合理規范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫直接結算服務。

　　五、規范跨省異地就醫業務監管和協同管理

　　(一)健全就醫地管理機制。我省跨省異地就醫人員，依托就醫地醫保部門進行有效管理。對外省來青就醫人員，各級醫保經辦機構應加強定點醫藥機構服務管理，在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地區參保人員相同的服務和管理，履行日常管理服務責任。同時，結合我省醫保支付方式改革工作實際，適時探索 DRG/DIP等醫保支付方式改革在跨省異地就醫結算中的應用，引導定點醫療機構合理診療。

　　(二)健全基金監管機制。各級醫保部門要積極完善區域協作、聯合檢查等工作制度，加強對跨省異地就醫直接結算費用的監督管理。壓實我省作為就醫地的監管責任，將跨省異地就醫直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等重點內容，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。落實參保地監管責任，各級醫保部門要定期開展跨省異地就醫醫保基金使用情況分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫保基金安全合理使用。跨省異地就醫監管追回的醫�；�金、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協議違約金等由就醫地醫保部門按規定處理。

　　(三)健全跨省異地就醫結算費用監控預警機制。各級醫保經辦機構應健全跨省異地就醫結算資金運行風險評估預警機制，加強對轄區內跨省異地聯網定點醫藥機構結算費用定期考核、通報、監控和預警，定期開展跨省異地就醫結算情況分析，對跨省異地就醫次均費用水平、醫療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監測。

　　(四)健全跨省異地就醫業務協同機制。各級醫保部門健全跨省異地就醫工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系，在問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升醫保經辦機構業務協同管理能力。省醫保經辦機構負責統一組織、協調并實施跨省異地就醫直接結算管理服務工作，市(州)醫保經辦機構按國家和省上要求做好跨省異地就醫直接結算管理服務工作。

　　六、加強跨省異地就醫結算資金管理

　　(一)跨省異地就醫費用實行“先預付、后清算”�？缡‘惖鼐歪t費用中醫�；�金支付部分實行先預付后清算。省級醫保經辦機構和財政部門按照國家確認的預付金調整額度按時撥付資金。預付金原則上來源于各統籌地區醫療保險基金。

　　(二)跨省異地就醫費用實行“統一清分、按月清算”�？缡‘惖鼐歪t費用清算按照國家統一清分，省、市(州)兩級清算的方式，按月全額清算。跨省異地就醫清算資金由參保地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。省級醫保經辦機構和財政部門應按照《青海省基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》(見附件)要求，協同做好跨省異地就醫清算資金劃撥和清算工作。省醫保經辦機構負責協調和督促各市(州)按規定及時撥付資金。各市(州)醫保經辦機構應及時足額上繳跨省異地就醫直接結算預付金和清算資金。

　　(三)明確跨省異地就醫資金相關管理事項�？缡‘惖鼐歪t資金劃撥過程中形成的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在基金中列支。預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有�？缡‘惖鼐歪t醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

　　七、強化跨省異地就醫信息化標準化支撐

　　(一)完善醫保信息化管理體系。省醫保信息中心扎實推進編碼動態維護和深化應用，完善醫保信息化運維管理體系，不斷提升醫保數據治理水平，按規定與有關部門共享數據，深化醫保電子憑證、醫保移動支付、醫保電子處方流轉、醫保服務平臺網廳、APP和小程序等推廣應用，拓展跨省異地就醫經辦服務業務網上通辦。

　　(二)推進系統優化完善。省醫保信息中心要按照統一的接口標準規范，不斷完善跨省異地就醫管理子系統，并持續推進定點醫藥機構接口改造適配工作，加快推動醫保電子憑證、居民身份證作為就醫介質，優化系統性能，減少響應時間，切實改善參保人員跨省異地就醫直接結算體驗。

　　(三)加強系統安全保障。各級醫保部門要落實醫保信息系統安全管理責任，提升系統安全運維能力，強化信息系統邊界防護，嚴禁定點醫藥機構連接醫保系統的信息系統接入互聯網，規范跨省異地就醫身份校驗，保障數據安全。

　　八、工作要求

　　(一)加強組織領導。各級醫保部門將跨省異地就醫直接結算工作作為深化醫療保障制度改革的重要任務，加強領導、統籌謀劃、協調推進，納入目標任務考核管理，確保跨省異地就醫工作落地落實。財政部門要按規定及時足額劃撥跨省異地就醫資金，合理安排醫保經辦機構工作經費，加強與醫保經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　(二)做好過渡銜接。各市(州)醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保政策銜接。要精簡辦理材料，簡化辦理流程，優化管理服務。同時，要調整信息系統與本通知相適應，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。

　　(三)加強隊伍建設。各級醫保部門要根據跨省異地就醫業務管理服務工作需要，加強跨省異地就醫經辦隊伍建設，積極協調相關部門，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業專職工作人員，保證服務質量，提高工作效率。

　　(四)加強宣傳引導。各級醫保部門要加大跨省異地就醫政策宣傳，充分利用線上線下宣傳渠道，全面精準做好政策宣傳解讀工作，提高群眾知曉度，及時回應群眾關切，及時幫助群眾解決在跨省異地就醫結算中遇到的困難和問題，合理引導社會預期。

　　本通知自 2023 年1月 1 日起實施，相關規定與本通知不一致的，以本通知為準。本通知未盡事宜，按照我省有關規定執行。

　　附件：青海省基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程

青海省醫療保障局 青海省財政廳

2022年12月29日

　　附件

青海省基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程

　　第一章 總則

　　第一條 為加強跨省異地就醫直接結算經辦業務管理，規范經辦業務流程，提高服務水平，根據《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(醫保發〔2022〕22號)，結合我省實際，制定本經辦規程。

　　第二條 本規程所稱跨省異地就醫是指我省基本醫療保險參保人員(包括職工、城鄉居民參保人員)在青海省以外的定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為，以及外省參保人員在我省各級定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為。跨省異地就醫直接結算是指參保人員跨省異地就醫時只需支付按規定由個人負擔的醫療費用，其他費用由就醫地醫保經辦機構與跨省聯網定點醫藥機構按醫療保障服務協議約定審核后支付。

　　第三條 本規程適用于全省基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦管理服務工作。其中基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。其他醫療保險的醫療費用納入跨省直接結算范圍的，參照本規程執行。

　　第四條 跨省異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責，由各級財政部門、醫保部門和委托經辦服務的商業保險機構共同實施。

　　省醫保經辦機構負責全省跨省異地就醫直接結算服務工作的組織實施、業務指導及培訓，建設和完善我省跨省異地就醫結算系統，統籌協調全省跨省異地就醫直接結算業務、運行監測、資金清算結算、爭議處理;負責省級職工跨省異地就醫備案管理、跨省異地就醫醫�；�金使用情況分析。各市(州)醫保經辦機構負責本地區參保人員異地就醫備案管理、資金結算和清算等經辦服務;做好本地區內跨省異地就醫費用審核、結算、清算和監管等工作。委托經辦城鄉居民醫保的商業保險機構，根據委托經辦服務的業務范圍，承擔相應職責，并按規定做好資金撥付及賬務核算。

　　各級財政部門會同醫保部門按規定及時劃撥跨省異地就醫預付金和清算資金，合理安排醫保經辦機構的工作經費，加強與醫保經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　第五條 跨省異地就醫直接結算費用醫�；�金支付部分實行先預付后清算，預付資金原則上來源于參保人員所屬統籌地區的醫療保險基金。

　　第六條 優化經辦流程，支持醫保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，按照“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫直接結算服務。

　　第二章 范圍對象

　　第七條 我省參加基本醫療保險的下列人員，可在參保地醫保經辦機構申請辦理跨省異地就醫直接結算。

　　(一)跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員。

　　(二)跨省臨時外出就醫人員，包括跨省異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。

　　第三章 登記備案

　　第八條 參保地醫保經辦機構按規定為參保人員辦理備案登記手續：

　　(一)辦理異地安置退休和異地長期居住備案，需提供本人有效身份證件(醫保電子憑證、有效身份證或社會保障卡，以下簡稱“有效身份證件”)、《青海省跨省異地就醫登記備案表》(見附件1)和《跨省異地就醫備案個人承諾書》(見附件2)。

　　(二)辦理常駐異地工作備案，需提供本人有效身份證件、《青海省跨省異地就醫登記備案表》，異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一，也可填寫《跨省異地就醫備案個人承諾書》。

　　(三)辦理跨省異地轉診人員備案，需提供本人有效身份證件、《青海省跨省異地就醫登記備案表》，具備跨省異地就醫轉診資格的醫療機構開具的轉診轉院證明材料。

　　(四)跨省異地急診搶救人員視同跨省異地轉診人員備案。

　　(五)其他跨省臨時外出就醫人員備案，需提供本人有效身份證件和《青海省跨省異地就醫登記備案表》。

　　第九條 跨省異地長期居住人員可在參保地醫保經辦機構窗口或通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、青海醫保APP等線上平臺申請辦理登記備案手續，備案后可通過青海醫保APP查詢備案信息。通過線上備案渠道申請辦理登記備案的，原則上參保地經辦機構應在兩個工作日內辦結。也可為參保人員提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。

　　第十條 跨省異地長期居住人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態未發生變更的，備案長期有效;需變更備案地的，距上次備案時間滿6個月后可申請變更，變更流程與登記備案流程相同。備案時限不滿 6 個月的不得申請再次變更。因退休安置地、工作地發生變化的，憑相關證明可實時變更，或因跨省異地轉診就醫、異地急診搶救以及其他跨省臨時外出就醫的，參保地醫保經辦機構按照跨省臨時外出就醫人員類別辦理備案并執行相應待遇政策。

　　第十一條 跨省臨時外出就醫人員可通過青海醫保APP、業務郵箱等線上渠道申請備案，也可到參保地醫保經辦機構服務窗口登記備案。跨省臨時外出就醫備案有效期為6個月，惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭、血友病四類病種有效期為1年。備案有效期結束后仍需治療的，按規定重新申請備案登記。

　　第十二條 參保人員申請跨省異地就醫備案時，直接備案到就醫地市或直轄市;其中到省級統籌地區就醫的，可直接備案到就醫省份。

　　第十三條 參保人員辦理跨省異地就醫備案后，可直接在備案就醫地已開通跨省異地就醫聯網結算服務的定點醫藥機構享受住院、普通門診(含門診慢特病)就醫及藥店購藥費用直接結算。

　　第十四條 有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院的，出院時不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫療費用。

　　第十五條 參保人員未及時辦理跨省異地就醫登記備案的，跨省出院結算前可補辦異地就醫備案登記，就醫地聯網定點醫療機構為參保人員辦理醫療費用直接結算。

　　第十六條 參保人員未按規定申請辦理登記備案手續或在就醫地非跨省定點醫藥機構發生的醫療費用，按參保地規定的支付范圍及醫保待遇支付政策手工報銷。

　　第四章 就醫管理

　　第十七條 各市(州)醫保經辦機構將符合條件的定點醫藥機構納入跨省聯網結算范圍，在國家跨省異地就醫管理系統中做好本地區跨省聯網定點醫藥機構基礎信息、醫保服務協議狀態等信息動態維護工作。

　　第十八條 跨省聯網定點醫藥機構應對異地就醫患者進行身份識別，為就醫地患者提供與本地參保人員同等的診療、購藥服務。參保人員未辦理異地就醫備案的，跨省聯網定點醫藥機構指引參保人員申請辦理登記備案手續，出院結算前完成登記備案的，跨省聯網定點醫療機構應提供跨省異地就醫直接結算服務。

　　第十九條 參保人員在就醫地跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥時，應主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，遵守就醫地就醫、購藥有關流程和規范。

　　第五章 預付金管理

　　第二十條 預付金是參保地醫保經辦機構預付給就醫地醫保經辦機構用于支付參保地異地就醫人員醫療費用的資金，分為跨省預付金和省內預付金。

　　第二十一條 跨省預付金由省醫保部門根據國家醫療保障信息平臺下發的跨省預付金金額，在5個工作日內向省財政廳提出撥付申請，省財政廳10個工作日內完成資金劃撥，并注明業務類型(預付金或清算資金)，劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋至省醫保經辦機構，省醫保經辦機構在國家醫療保障信息平臺完成付款確認。

　　省內預付金由省醫保經辦機構根據各市(州)跨省異地就醫資金清算情況確定。原則上根據上年度各市(州)跨省異地就醫直接結算支出情況，核定各市(州)本年度跨省應付預付金金額，生成《青海省跨省異地就醫付款通知書》(附件3)，各市(州)協調同級財政部門按時上解。

　　第二十二條 建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標。當外省啟動我省預付金緊急調增流程時，省級醫保經辦機構應在國家規定時限內提請省財政部門先行撥付，之后再根據各市(州)預付金使用情況，下發《青海省跨省異地就醫付款通知書》，調增補足預付金。

　　第六章 醫療費用結算

　　第二十三條 醫療費用結算是指就醫地醫保經辦機構與本地定點醫藥機構對異地就醫費用對賬確認后，按協議或有關規定向定點醫藥機構支付費用的行為�？缡‘惖鼐歪t費用對賬是指就醫地醫保經辦機構與定點醫藥機構就門診就診、購藥以及住院醫療費用確認醫保基金支付金額的行為。

　　第二十四條 參保人員跨省異地就醫直接結算住院、普通門診和門診慢特病醫療費用時，原則上執行就醫地規定的支付范圍(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍)，執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

　　參保人員因門診慢特病跨省異地就醫時，就醫地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的，執行就醫地規定;沒有相應門診慢特病病種或參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保人員個人墊付后回參保地按規定手工報銷。

　　第二十五條 參保人員跨省異地就醫出院結算時，就醫地醫保經辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息，經國家、省級異地就醫結算系統傳輸至參保地，參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫�；�金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構，用于定點醫療機構與參保人員直接結算。

　　第二十六條 參保人員門診費用跨省異地就醫直接結算時，就醫地醫保經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫�；�金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構，用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。

　　第二十七條 參保人員因急診搶救就醫的，跨省聯網定點醫療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規范要求，如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”。對于“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫備案的，參保地視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫療費用。

　　第二十八條 定點醫療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫療費用，定點醫療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》(見附件4)，為參保人員辦理異地就醫直接結算;定點醫療機構在為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫情況。涉及第三方外傷醫療費用，按《社會保險法》相關規定執行。

　　第二十九條 跨省聯網定點醫療機構對于異地就醫患者住院期間確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或到定點藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》(見附件5)，加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章，相關費用納入本次住院費用跨省直接結算。

　　第三十條 參保人員在就醫地跨省聯網定點醫藥機構憑醫保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫購藥，結算時結清應由個人負擔的費用，就醫地醫保經辦機構與定點醫藥機構按醫保服務協議結算醫�；�金支付的費用。

　　第三十一條 就醫地醫保經辦機構在次月20日前完成與本地區定點醫藥機構對賬確認工作，并按醫保服務協議約定，按時將確認的費用撥付給定點醫藥機構。撥付資金由就醫地醫保經辦機構先行墊付，省醫保經辦機構根據信息平臺的結算數據，將結算資金撥付就醫地醫保經辦機構。

　　第三十二條 就醫地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。并將醫療費用信息傳回參保地。參保地根據本地跨年度費用結算辦法，可以按一筆費用整體結算。

　　第三十三條 參保人員異地就醫備案后，因結算網絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫療費用可回參保地手工報銷，參保地經辦機構按參保地規定為參保人員報銷相關醫療費用。參保地醫保經辦機構也可依托跨省聯網定點醫藥機構上傳至國家醫療保障信息平臺的醫療費用明細、診斷等就診信息實現線上報銷。

　　第三十四條 參保人員普通門診、購藥費用跨省直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。

　　第三十五條 跨省異地就醫發生的醫療費用由就醫地醫保經辦機構按照就醫地的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍進行費用審核，對發生的不符合規定的醫療費用按就醫地醫保服務協議約定予以扣除。

　　第三十六條 就醫地醫保經辦機構應督促定點醫藥機構實時上傳跨省異地就醫醫療總費用明細，實現在跨省異地就醫結算管理系統內查詢、上傳或下載跨省異地就醫費用明細清單，方便參保人員通過線上平臺申請辦理醫療費用報銷。

　　第七章 費用清算

　　第三十七條 跨省異地就醫費用清算是指省級醫保經辦機構之間、省醫保經辦機構與各市(州)醫保經辦機構之間確認有關跨省異地就醫醫療費用的應收或應付金額，據實劃撥的過程。

　　第三十八條 省醫保經辦機構根據國家醫療保障信息平臺下發的跨省異地就醫費用清算金額，在5個工作日內向省財政廳提出付款申請，省財政廳按國家規定時限完成清算資金的撥付、收款后，5個工作日內向省醫保經辦機構反饋劃撥及收款信息，省醫保經辦機構根據收付款信息完成收付款確認。

　　第三十九條 省醫保經辦機構根據國家醫療保障信息平臺下發的清算金額，通過青海省醫保信息平臺清算省內各市(州)跨省異地就醫費用，生成《青海省跨省異地就醫費用清算明細表》(附件6)，下發各市(州)進行財務核算。

　　第四十條 跨省異地就醫清算資金來源于各市(州)上解的預付金。原則上各市(州)按季度進行清算資金上解，當財政專戶異地就醫賬戶余額不足時，省醫保經辦機構根據各市(州)資金結余情況下發《青海省跨省異地就醫付款通知書》，各市(州)協調同級財政部門按時上解。

　　第八章 審核檢查

　　第四十一條 跨省異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地醫保經辦機構應當對查實的違法違規行為按醫保服務協議相關約定執行，涉及欺詐騙保等重大違法違規行為應按程序報請醫保行政部門處理，并逐級上報。

　　第四十二條 就醫地醫保經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的醫藥費用不予支付。已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫直接結算費用。

　　第九章 業務協同

　　第四十三條 跨省異地就醫業務協同管理工作實行統一管理，分級負責。省醫保經辦機構負責統一組織、協調并實施跨省異地就醫結算業務協同管理工作，各市(州)醫保經辦機構按國家和省級要求做好業務協同工作。各級醫保經辦機構可依托國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊等多種渠道發起問題協同，并按要求做好問題響應和處理。

　　第四十四條 參保地醫保經辦機構對通過跨省直接結算和手工報銷的單次跨省住院醫療總費用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規費用，可以通過國家跨省異地就醫管理子系統提出費用協查申請。申請費用協查時，參保地醫保經辦機構按國家要求需提交待協查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫療服務機構名稱、住院號、發票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協查信息準確。

　　第四十五條 就醫地醫保經辦機構通過國家跨省異地就醫系統下載協查信息，在國家要求時限內完成協查并上傳核查結果。對核查結果有異議的，應協調處理，必要時可提請上一級醫保經辦機構協助。

　　第四十六條 問題協同遵循第一響應人責任制，各級醫保部門在接收協同申請后即作為第一響應人，應在規定時限內完成問題處理并上傳核查結果，如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。

　　第四十七條 省、市(州)醫保經辦機構可通過國家跨省異地就醫管理子系統發布停機公告、醫保政策等信息，實現醫保經辦信息共享。

　　第十章 附則

　　第四十八條 跨省異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

　　第四十九條 跨省異地就醫業務檔案由參保地醫保經辦機構和就醫地醫保經辦機構按其辦理的業務分別保管。

　　第五十條 本規程由青海省醫療保障局負責解釋。

　　第五十一條 本規程自2023年1月1日起實施。

　　附件：

　　1.青海省跨省異地就醫登記備案表

　　2.跨省異地就醫備案個人承諾書

　　3.青海省跨省異地就醫付款通知書

　　4.外傷無第三方責任承諾書

　　5.住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單

　　6.青海省跨省異地就醫費用清算明細表