云南省人民政府辦公廳關于印發云南省加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施的通知

云政辦發[2023]66號            2023-12-3

各州、市人民政府，省直有關部門：

　　《云南省加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

云南省人民政府辦公廳

2023年12月3日

　　(此件公開發布)

云南省加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施

　　為深入貫徹《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)精神，加快構建權責清晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫保基金的違法行為，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益，制定以下措施。

　　一、加強監管制度體系建設

　　(一)完善醫保基金監管內部監督制度。加強對從事醫保行政執法、現場檢查等基金監管關鍵崗位人員監督，制定領導干部干預醫保領域行政執法活動、插手具體案件處理的記錄和責任追究辦法，防止出現內外勾結、權力尋租等腐敗行為。建立健全醫保經辦業務、財務、安全和風險管理制度，對待遇認定、稽核審核、結算撥付、定點準入等關鍵崗位按不相容崗位分開設置，加強內部全流程管理和監督。(省醫保局，各州、市人民政府按照職責分工負責。以下均需各州、市人民政府落實，不再列出)

　　(二)建立定點醫藥機構自查自糾機制。定點醫藥機構要加強醫藥服務管理，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄、檢查檢驗報告存檔、如實上傳醫保結算信息等工作。醫保部門要結合飛行檢查、日常監管、智能監控發現的典型違法違規使用醫保基金行為，梳理形成定點醫藥機構醫保基金使用負面清單并動態更新。對定點醫藥機構自查自糾發現問題，及時主動退回醫保基金，符合法定應當從輕或者減輕行政處罰情形的，依法依規從輕或者減輕處罰。(省醫保局負責)

　　(三)完善多層次監管制度機制。建立以上查下、交叉檢查工作機制，破解同級監管難題。建立抽查復查、倒查追責等制度，壓實監管責任。逐級建立醫保基金監管綜合評價制度，定期通報基金監管工作進展情況，強化評價結果運用。建立基金監管問題處置機制，組建由臨床、財務、法律、信息技術、質控等專業人員組成的醫保專家庫，參與重大疑難案件核查等工作，解決基金監管過程中有爭議的問題。(省醫保局、省衛生健康委等按照職責分工負責)

　　(四)健全異地就醫監管制度。落實參保地費用協查發起責任，壓實就醫地基金監管責任，探索建立異地就醫跨區域查處協同機制。將異地就醫作為飛行檢查、日常監管等工作的重點，增加異地就醫監管在全省醫保基金綜合評價中的指標權重，評價結果作為有關資金分配的重要依據，防范異地就醫過程中的欺詐騙保風險。(省醫保局負責)

　　(五)健全醫保信用管理制度。推進定點醫藥機構、醫藥企業、人員信用分級分類管理，探索建立告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。根據信用評級，對失信定點醫藥機構，可通過協議管理在資金結算等方面采取懲戒措施;對失信醫藥企業，可按規定在醫保目錄準入、價格招采信用評價、醫藥集中采購、掛網資格等方面采取處置措施;對失信參保人員，按規定暫停其醫療費用聯網結算。強化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒，依法依規開展信用修復、異議申訴。(省醫保局、省發展改革委、省機關事務局等按照職責分工負責)

　　(六)健全重大事項應急處置機制。建立日常監管信息報送機制，做好預警監測和提前研判，完善風險處置及應對方案，加強應急演練，提升各級醫保行政部門應對處置基金安全突發事件的能力。對醫保基金監管政策落實不到位、出現醫保基金監管嚴重問題或存在重大欺詐騙保風險隱患的，省醫保局可采取函詢或者約談等方式，督促指導有關醫保行政部門、定點醫藥機構等嚴格履行相關責任并抓好整改落實。(省醫保局負責)

　　二、推進智能監控常態化

　　(七)完善智能監控系統功能。加強智能監控系統建設，對醫保基金使用行為實時動態跟蹤，推動事后監管向事前提醒、事中審核轉變，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控。強化智能審核、智能監控、行政執法等模塊應用，實現醫保日常審核、行政檢查和執法流程可調度可追溯。及時梳理完善智能監控知識庫、規則庫，加強動態維護升級。到2025年底，基本建立規范、科學的常態化智能審核和監控體系。(省醫保局負責)

　　(八)鼓勵定點醫藥機構開展事前提醒。鼓勵定點醫藥機構對接智能監管子系統，或在系統中嵌入規則，對實名就醫、規范診療、規范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報等行為實行事前提醒。通過身份識別、視頻監控，嚴格落實實名就醫制度，確保人證相符。對醫務人員違規行為及時提醒預警，引導醫務人員規范診療行為和遵守醫保政策，減少違規行為發生。(省醫保局負責)

　　(九)強化經辦機構全面智能審核。醫保經辦機構要建立健全線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全流程審核的管理機制，合理設置各環節審核重點、辦理時限，明確審核人員權限，確保審核過程和審核結果可追溯。進一步規范醫保費用支付流程，實現從定點醫藥機構費用上傳到醫保部門費用撥付全流程線上辦理。健全完善與定點醫藥機構溝通反饋、異議申訴、實地復核、專家論證等機制，確保違法違規問題得到有效處理。(省醫保局負責)

　　(十)強化智能監控場景應用。加強對頻繁開藥、頻繁門診、診斷與患者性別年齡不符、超量開藥等門診共濟政策實施后的異常就醫購藥行為監控，鎖定并查處高風險醫保賬號和人員。深入開展國家反欺詐大數據應用監管試點。加強按疾病診斷相關分組(DRG)/按病種分值付費(DIP)支付方式下的醫保基金智能監控，加大對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用、服務不足等行為監管力度。常態化開展大數據篩查分析比對，精準打擊醫保基金使用違法違規行為。(省醫保局、省公安廳、省衛生健康委等按照職責分工負責)

　　三、推進日常監管常態化

　　(十一)提高日常監管規范化水平。醫保部門要對定點醫藥機構協議履行、執行費用結算項目和標準等情況開展全面核查;加強定點醫藥機構結算后的費用監督檢查，對發現的違法違規費用予以追回。根據年度監管工作重點，對涉及醫保基金使用的重點領域、重點行為、重點項目進行監管。(省醫保局負責)

　　(十二)加強重點問題現場核查。加強對定點醫藥機構、參保人員醫保費用使用異常情況的日常監測、預警、分析，定期梳理并通報風險隱患，由本行政區域內的醫保部門組織現場核查。根據上級部門交辦的問題線索、舉報投訴以及巡視巡察、信訪、審計等反饋涉及定點醫藥機構醫保基金使用問題，及時組織開展現場核查，依法依規處理。對涉企的定點醫藥機構檢查，按涉企檢查備案有關規定執行。(省醫保局、省審計廳、省信訪局、省司法廳等按照職責分工負責)

　　四、推進專項整治常態化

　　(十三)重點打擊欺詐騙保行為。省醫保局根據國家統一部署以及醫保基金監管工作需要，聚焦定點醫藥機構、參保人員、職業團伙等的欺詐騙保行為，聯合檢察、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門組織開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中查處一批大案要案，聯合打擊一批犯罪團伙。(省醫保局、省公安廳、省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局、省檢察院等按照職責分工負責)

　　(十四)強化跨部門協調聯動執法。加強部門間數據共享和監測分析，強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等多種手段分類處置違法違規行為，形成多部門聯動機制。(省醫保局、省公安廳、省衛生健康委、省市場監管局、省檢察院等按照職責分工負責)

　　(十五)強化專項整治成果轉化。積極推動專項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經驗及監管規范標準，推進完善醫藥服務價格和醫保支付政策并建立健全有關機制。經專項整治后的同一項目，仍然存在違法違規行為的，要充分運用行刑銜接、行紀銜接機制，堅決移送有關部門處理。(省醫保局負責)

　　五、推進飛行檢查常態化

　　(十六)健全完善飛行檢查制度。省醫保局根據年度工作安排以及涉及醫保基金可能存在重大安全風險情況，可聯合財政、衛生健康、市場監管等部門啟動飛行檢查，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查及后續處置流程，細化操作規程和工作手冊，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度，不斷提高專業化、規范化水平。(省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省市場監管局等按照職責分工負責)

　　(十七)實現飛行檢查全覆蓋。原則上每一個自然年度內全省組織1次覆蓋所有統籌地區的飛行檢查。檢查對象為定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構。檢查組由醫保行政執法人員和熟悉醫保、醫療、醫藥、財務、數據信息等相關專業人員構成，可以聘請符合條件的第三方機構和專業人員協助，主要按照不預先告知、以上查下、交叉互檢的方式組織實施。(省醫保局負責)

　　(十八)推進飛行檢查發現問題全面整改。飛行檢查完成后，檢查組將經雙方簽字確認的問題線索反饋被檢查地醫保部門進行處理。注重發揮飛行檢查帶動引領作用，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規問題，及時督促屬地有關部門舉一反三，認真整改。(省醫保局負責)

　　六、推進社會監督常態化

　　(十九)暢通舉報投訴渠道。依托全國醫保基金舉報投訴管理系統，規范處置流程，對舉報投訴全流程記錄、全過程管理。落實舉報獎勵制度，根據舉報證據與違法事實查證結果，按有關規定給予舉報人獎勵，每起案件最高獎勵不超過20萬元，廣泛調動全民參與醫保基金使用監督的積極性。(省醫保局、省財政廳等按照職責分工負責)

　　(二十)健全社會監督員制度。從人大代表、政協委員、新聞媒體行業、退休人員中選聘一批專業人士擔任醫保基金社會監督員。定期組織開展培訓，梳理匯總核實社會監督員反映的問題線索，充分發揮社會監督員監督作用。(省醫保局負責)

　　(二十一)加強醫保信息披露。落實醫保部門定期公開醫保基金收入、支出、結余等信息披露制度，探索建立定點醫藥機構醫保基金使用情況向社會公示制度，主動接受社會監督。持續開展典型案例曝光，強化警示震懾。(省醫保局負責)

　　七、健全完善協同聯動機制

　　(二十二)強化醫保政策協同。建立健全激勵與約束并重的監管機制，更大激發醫療機構規范使用醫保基金的內生動力。常態化推進醫療服務項目新增立項，支持新技術臨床應用。每年定期開展醫療服務價格調整綜合評估，評估符合調價條件的，及時啟動調價工作程序。深入推進按疾病診斷相關分組(DRG)/按病種分值付費(DIP)支付方式改革，加強病組(病種)管理，結合本地實際，維護和調整更加貼近本地臨床需求的病種分組;加強病組(病種)權重(分值)管理，充分體現醫務人員勞動價值。探索開展符合中醫藥服務特點的支付方式改革，中醫優勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的中醫優勢病種，實施按病種付費。協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性。常態化開展藥品、醫用耗材集中帶量采購，及時撥付集中帶量采購結余留用資金。(省醫保局、省衛生健康委、省機關事務局等按照職責分工負責)

　　(二十三)強化衛生健康與醫保部門協同。衛生健康部門要加強對定點醫療機構違反診療技術規范過度診療、不合理醫療檢查等行為監管，規范醫療服務行為，促進合理診療、合理用藥，進一步強化醫務人員職業操守和職業道德教育。醫保部門要加強規范使用醫保基金典型培育力度，選樹一批規范使用醫保基金的先進典型;對監管過程中發現的診療不規范等問題，及時移交衛生健康部門處理。(省衛生健康委、省醫保局等按照職責分工負責)

　　(二十四)強化市場監管、藥監與醫保部門協同。市場監管部門要加強對定點醫藥機構不按規定明碼標價、價格欺詐及自立項目收費、重復收費、分解項目收費等行為監管，涉及醫保基金支出的，及時移送醫保部門處理。醫保部門要聯合市場監管等部門加強對定點醫療機構重復收取患者住院期間已包含在醫保服務項目或者組套內的醫療費用監管力度，確保參保群眾及時足額享受醫保待遇。藥監部門要加強藥品、醫用耗材流通監管，持續打擊非法收購銷售醫保藥品等行為，規范藥品、醫用耗材經營行為。(省市場監管局、省藥監局、省醫保局等按照職責分工負責)

　　(二十五)強化行刑銜接。加強醫保行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對醫保部門因調查取證困難，無法查清事實的盜刷醫保碼(社會保障卡)、販賣醫保藥品等騙保行為，以線索移交方式向公安機關報案處理。對醫保部門調查完畢并實施行政處罰的案件，涉嫌犯罪的，以行政執法案件形式依法移送公安機關處理。對案情特別復雜，調查取證較為困難的欺詐騙保案件，可由醫保、公安部門共同組織人員聯合偵辦。進一步強化刑事司法調查證據和檢驗、鑒定結果與行政執法案件信息共享共用。檢察機關做好騙保類犯罪案件的審查批捕、審查起訴及法律監督工作，加強醫保領域行政執法與刑事司法有效銜接。(省醫保局、省公安廳、省檢察院等按照職責分工負責)

　　(二十六)強化行紀銜接。醫保部門在執法過程中，發現黨員領導干部存在涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索，要及時移送紀檢監察機關。紀檢監察機關在案件查辦及線索處置過程中發現造成醫保基金損失問題應通報醫保部門，由醫保部門依法依規挽回損失;巡視巡察機構發現造成醫保基金損失的突出問題，應當通報醫保部門，醫保部門應主動與有關部門對接處置，共同維護醫保基金安全。(省醫保局、省紀委監委、省委巡視辦等按照職責分工負責)

　　(二十七)強化綜合監管。建立醫保基金使用跨部門綜合監管機制，醫保部門要加強與金融監管、稅務、法院等部門的信息共享、線索互移、標準互認、執法聯動、結果互通，形成監管合力。對于未納入醫保服務協議管理，但其行為與醫保基金使用密切相關、影響基金合理使用的機構，要按照“誰審批、誰監管，誰主管、誰監管”的原則，落實監管責任。(省醫保局、金融監管總局云南監管局、省稅務局、省法院等按照職責分工負責)

　　八、強化保障措施

　　(二十八)加強組織領導。各地各有關部門要加強醫保基金使用常態化監管工作的組織領導，統籌推進各項工作。各州、市、縣、區人民政府要對本行政區域內醫保基金使用常態化監管工作負領導責任，統籌各部門資源，形成監管合力，進一步完善醫保基金使用監管機制和執法體制，組織督促所屬有關部門和下級政府認真履行監管職責，積極推進跨部門綜合監管，及時協調解決監管工作中的重大問題，為醫保基金使用常態化監管工作提供有力保障。進一步整合鄉鎮(街道)執法資源，依法將醫保基金監管納入鄉鎮人民政府綜合監管體系，充實執法力量，有效維護醫保基金安全。(省醫保局、省司法廳等按照職責分工負責)

　　(二十九)強化責任追究。各級醫保行政部門要落實監管責任，醫保經辦機構要落實審核查驗責任，定點醫藥機構要落實自我管理主體責任，行業主管部門要落實主管責任。對履職不到位、監管不力、執法不嚴導致醫保基金安全存在重大風險隱患或者造成嚴重后果的，以及在監管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追責問責。(省醫保局負責)

　　(三十)提升監管能力。各地各有關部門要加強監管能力建設，加大人員、車輛、裝備、技術、經費等方面的支持力度。財政部門要將基金監管工作經費、舉報獎勵資金等經費納入本級政府財政年度預算。要建立健全監管人員考核考勤、崗位設置、崗位晉升等各項制度，不斷提升醫保基金監管規范化水平。常態化開展基金監管工作人員業務培訓，提升基金監管隊伍執法能力和水平。(省醫保局、省財政廳、省人力資源社會保障廳等按照職責分工負責)

　　(三十一)加強政策宣傳。各地各有關部門要持續加強對定點醫藥機構及其從業人員的政策法規培訓和宣傳教育，強化定點醫藥機構規范使用醫保基金意識。加強醫保政策宣傳解讀，持續做好集中宣傳月工作，常態化開展維護醫保基金安全宣傳教育，營造全社會維護醫保基金安全的良好氛圍。(省醫保局負責)

《云南省加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施》政策解讀

　　來源：云南省醫療保障局              2023-12-08

　　近日，云南省人民政府辦公廳印發了《云南省加強醫療保障基金使用常態化監管若干措施》(以下簡稱《若干措施》)，現將有關政策解讀如下：

　　一、起草背景和依據

　　2023年5月27日，國務院辦公廳印發了《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確了醫保基金使用過程中的各方責任、監管舉措、制度機制和保障措施等方面內容。對照國務院文件精神和省政府工作要求，結合我省實際，研究起草了《若干措施》，進一步明確未來一個時期我省實施醫療保障基金使用常態化監管工作的路徑和方法。

　　二、主要內容和特點

　　《若干措施》主要由8個方面31條舉措構成。

　　第一部分(第1至6條)，主要是健全完善監管制度體系。從健全完善醫保基金監管內部監督、定點醫藥機構自查自糾、多層次監管、異地就醫監管、醫保信用管理、重大事項應急處置等6個方面制度機制來織密織牢醫保基金監管體系，鮮明提出建立以上查下、交叉檢查的多層次監管機制，破解同級監管難的問題;鮮明提出做好基金預警監測，加強應急演練，開展函詢約談等實用管用的舉措。

　　第二部分(第7至10條)，主要是推進智能監控常態化。明確提出強化智能審核、智能監控、行政執法等模塊應用，實現醫保日常審核、行政檢查和執法流程可調度可追溯。到2025年底，基本建立規范、科學的常態化智能審核和智能監控體系。鮮明提出鼓勵定點醫藥機構開展事前提醒，通過事前提醒實名就醫、規范診療、規范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報等行為，引導醫務人員規范診療行為和遵守醫保政策，減少違規行為發生。建立線上初審、申訴、處理全流程審核機制，實現定點醫藥機構費用從上傳到費用撥付全流程線上辦理。加大對高靠入組、低標入院、分解住院、轉嫁費用、服務不足等行為監管力度。

　　第三部分(第11至12條)，主要是推進日常監管常態化。提出醫保部門要加強定點醫藥機構結算后的費用監督檢查，對發現的違法違規費用予以追回;并對涉及醫保基金使用的重點領域、重點行為、重點項目進行監管。同時，要加強對定點醫藥機構、參保人員醫保費用使用異常情況的日常監測、預警、分析，定期梳理并通報風險隱患，由轄區醫保部門組織現場核查。對企業性質的定點醫藥機構檢查按涉企檢查備案有關規定執行。

　　第四部分(第13至15條)，主要是推進專項整治常態化。提出省級醫保行政部門聚焦定點醫藥機構、參保人員、職業團伙等欺詐騙取醫保基金行為，聯合檢察、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門組織開展打擊欺詐騙保專項整治行動。要加強部門間數據共享和監測分析，積極開展部門聯合執法，形成多部門聯動機制。要強化專項整治成果轉化，經專項整治后的同一項目，仍然存在違法違規行為的，要充分運用行刑銜接、行紀銜接機制，移送相關部門處理。

　　第五部分(第16至18條)，主要是推進飛行檢查常態化。省級醫保行政部門可聯合財政、衛生健康、市場監管等部門啟動飛行檢查，原則上每一個自然年度內全省組織一次轄區全覆蓋飛行檢查。省級飛行檢查可以聘請符合條件的第三方機構和專業人員協助，主要按照不預先告知、以上查下、交叉互檢的方式組織實施。飛行檢查完成后，注重發揮飛行檢查帶動引領作用，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規問題，及時督促屬地相關部門舉一反三，認真整改。

　　第六部分(第19至21條)，主要是推進社會監督常態化。提出對舉報投訴全流程記錄、全過程管理，并根據舉報證據與違法事實查證結果，按相關規定給予舉報人獎勵，每起案件最高獎勵不超過20萬元，廣泛調動群眾參與積極性。從人大代表、政協委員、新聞媒體行業、退休人員中選聘一批專業人士擔任醫保基金社會監督員參與醫保基金社會監督。探索建立定點醫藥機構醫保基金使用情況向社會公示制度，主動接受社會監督。

　　第七部分(第22至27條)，主要是健全完善協同聯動機制。提出在監管過程中，進一步強化醫保部門與衛生健康部門在規范醫療服務、醫保基金使用典型培育方面的聯動;強化醫保部門與市場監管部門在價格欺詐、重復收費、違規轉嫁醫療費用增加患者就醫負擔方面的聯動;強化藥監部門在藥品、醫用耗材流通監管的職責;強化醫保與公安、檢察等司法機關在醫保行政執法和刑事司法事前、事中、事后的深度銜接;強化醫保執法與紀檢監察部門執法辦案，巡視巡察機構與醫保部門的有效聯動;同時，進一步深化醫保與金融監管、稅務、法院等部門的聯動，共同形成監管合力。

　　第八部分(第28條至31條)，主要是監管保障措施。明確了屬地政府在醫保基金使用監管工作中的領導責任，針對基層基金監管力量薄弱，提出地方政府要整合鄉鎮(街道)執法資源，將醫保基金監管納入鄉鎮人民政府綜合監管體系;財政部門要將基金監管工作經費、舉報獎勵資金納入本級財政預算等保障措施。對履職不到位，監管不力、執法不嚴導致醫保基金安全存在重大風險隱患或造成嚴重后果的，要嚴肅追責問責。同時，要加強基金監管政策解讀，強化定點醫藥機構政策法規培訓和宣傳教育，提高守法意識，營造維護醫保基金安全良好氛圍。

　　三、政策特點

　　一是堅持以人民為中心。文件深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，聚焦維護醫保基金安全，確保醫保基金平穩運行，讓人民群眾能更多更好更公平地享有醫療保障權益。

　　二是堅持以問題為導向。針對醫保使用、管理、監督過程中的審核、結算、監管等關鍵環節，提出了強化智能監控、對重要崗位監督的具體措施;根據跨部門綜合監管要求，提出了醫保基金監管部門間的具體聯動措施，形成監管合力。

　　三是堅持便于抓落實。結合我省實際，將國家文件細化為31條具體措施，提高操作性，便于州(市)直接抓落實，各部門同向發力、同頻共振，共同維護醫保基金安全。